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...... 請容我再度岔開話題，提供一個真實的案例給各位參考：
以前我在一家大醫院當實習醫師的時候，曾照顧一名重症病患，已確定來日無多。這名病患被裝上人工呼吸器很久了，一直拿不下來，因為一旦拿下來就會立刻呼吸停止，必死無疑。他的意識相當清楚，並沒有昏迷。每天早上，我和主治醫師都會去看他，但他總是表現極度恐懼的樣子，一直想拔去人工呼吸器。
過了好幾天之後，我在巡病房時去看他，他還是指著口中的呼吸器，表情痛苦。這次我不再安慰他，直接對他比手勢，意思就是：如果拔掉呼吸器，就會死翹翹（食指作蟲蠕動狀）。沒想到他瞪大了眼睛，連續快速點了幾次頭，然後靜待我回應！我轉頭望向他的家屬，結果得到的竟是無奈的回答：讓他走吧……
這事非同小可，我趕緊跑去告訴主治醫師，護士也立刻跟過來，形成一大群人圍著患者的場面。由於家屬的經濟不好，已無力支付住院費用（當時並無全民健保），且又遇上患者自願死亡的狀況，使得主治醫師陷入長考！
如果拔去呼吸器，無異於人工安樂死，這是法律所不允許的。即使家屬沒有異議，但萬一後悔的話，主治醫師是要上法院的。如果不拔呼吸器，眼看著患者一直痛苦下去，且使家屬生活陷入困境，在情理上又說不過去，於心何忍。
主治醫師是個非常聰明的人，居然想出一個奇怪的建議：由家屬拔掉呼吸器！而家屬居然也同意這項史無前例的建議（至少我沒聽過），於是護士拿出空針筒，把呼吸器的氣抽出（氣裝於一個小球內，以固定於氣管中），默默地等著家屬自己動手。
一位家屬面無表情地緩緩拔出呼吸器，只見患者呼出好長的最後一口氣，眼睛隨即閉了起來。我從未見過他如此平靜的面容！這時，依照習俗，家屬趕忙將他搬離出院，以使他的魂魄能回到自己的家中……
整件事情沒有任何但書或同意書，就在三方（醫方、家屬、患者）同意與默許下，完成了所謂人工安樂死。......
可見移除呼吸器一事非同小可，雖然多位立法委員提案，形同安樂死（希臘文：Ευθανασία，英語：Euthanasia，「eu」意「好」、「thanatos」衍生自死神塔那托斯），有「好的死亡」或「無痛苦的死亡」的含意，是一種給予患有不治之症的人以無痛楚、或更嚴謹而言「盡其量減小痛楚地」致死的行為或措施，一般用於在個別患者出現了無法醫治的長期顯性病症，因病情到了晚期或不治之症，對病人造成極大的負擔，不願再受病痛折磨而採取的了結生命的措施時，經過醫生和病人雙方同意後進行，以通過提前死亡的方式減輕痛苦。）的立法仍有爭議。
但是有大部分的狀況，成功地移除呼吸器卻是代表某段療程的大功告成。
茲介紹預估脫離呼吸器成功的條件。
嘗試人工呼吸器的脫離之前，必須對病患作一整體性的評估。
以下是吳月華治療師所整理的 "呼吸器脫離計劃"：
脫離呼吸器之評估
原來導致呼吸衰竭的原因是否已經消除?
呼吸器脫離之指標指標(W)?
病患的神智狀態是否清楚?
呼吸道的分泌物是否能夠咳出(S)?
病患的腹部是否脹氣影響橫膈呼吸運動, 有無Paradoxical movement (N)?
有無電解不平衡(A)、營養失衡(N), 貧血、發燒?
Endo Size(E)是否太小, 或Endo或呼吸道是否有阻塞(O)足以影響呼吸器脫離指標之判讀等
如評估不適合拔管應瞭解有那些可治療因子足以強化通氣能力並減少通氣需求(W)
WEANS NOW指標意義
W(weaning parameters)
E(endotracheal tube)
A(alkalosis)
N(neruromuscular, respiratory pattern)
S(secretions)
N(nutrition)
O(obstruction, eg wheezing)
W(wait)
最大吸氣壓力 (Peak inspiratory pressure; Pimax) ³ -25 (or -30) cm H20
潮氣容積(Vt) > 5 ml/kg
休息狀態每分通氣量(Resting minute ventilation; VE < 10 L/min)
給予100%氧氣時, P(A-a)02 < 300-350 mm Hg, Pa02/PA02 < 0.15, Fi02 £ 0.4(or 0.35)且Pa02/Fi02 > 200
靜態伸舒係數(static compliance) > 30 ml/cm H20
快淺呼吸指標(Index of rapid, shallow breathing, RSI) < 105 min/L
這些脫離指標, 無法百分之百地預估脫離呼吸器的成敗, 判讀時應配合臨床狀況及Endo Size
1.由醫師、醫師助理、呼吸治療師、護理人員於每週一上午、周三下午、周五上午一起查房討論病患病情、訂定病患脫離計劃。
2.經醫療團隊評估病患適合脫離者，依醫師建議採漸進式脫離方式
3.RCW病患每月定期測量一次脫離指標（RSBI、PIMAX、PEMAX）
脫離方式
1.T-P，30分至1小時/天，每次增加1小時，至12小時後2天，嘗試24小時脫離。
2.S+PS由RR10次每次降2次RR至4次，PS每次降2-3至6-10即改T-P1小時。
拔管前後, 咳痰能力評估
On stimulation (suction)
0. 沒有咳嗽反射
1. 微弱咳嗽反射
2. 清楚可見咳嗽反射
On command(口頭指示)
3. 僅約略可聽見氣流通過呼吸道, 但咳嗽反射微弱
4. 清楚可見咳嗽反應
5. 強烈咳嗽, 且可有效咳出痰液
拔管前, 咳痰能力指標在0~1者不可拔管, 應建議氣切
拔管後, 咳痰能力指標在0~3者, 如痰量中至大量, 應施以氣管鏡抽痰每天1 至2次, 以減少拔管失敗率
痰量評估
微量: 抽痰間隔可達4小時以上且CXR沒有各種程度塌陷
中量: 介於微量和大量痰液間
大量: CXR有各種程度因痰液造成之塌陷(discoid atelectasis to lobar collapse), 或每2小時至少要抽痰一次, 且抽痰後仍然有彌漫性痰音( diffuse rhonchi),
White Card Test: 測試者取一張綿紙置於Endo前1~2公分處, 令患者咳嗽3~4次, 如紙張上潮濕痰液, 代表可以有效咳出痰液, White Card Test即定義為陽性, 反之為陰性
其他觀察重點
神智狀態: Glasgow Coma Score £ 7者不可拔管, 應建議氣切
腹部是否脹氣影響橫膈呼吸運動, 有無Paradoxical movement?
拔管後有無Stridor? 是否伴隨呼吸窘迫?
觀察重點包括痰量多寡及咳痰能力對weaning outcome影響, 咳痰能力雖不佳但痰量少是否可拔管, 拔管後bronchoscopy加強抽痰對weaning outcome影響, 嘗試spontaneous breathing是否必要以及其他可能影響weaning outcome因素
停止嘗試脫離人工呼吸器的情況
意識改變, 煩躁不安, 全身冒汗, 臉色蒼白或發紺或使用呼吸輔助肌
收縮壓上升30 mm Hg或下降20 mm Hg以上, 或舒張壓改變10 mm Hg以上
心率每分鐘增加或降低20次以上
有嚴重的心律不整出現
呼吸次數增加至每分鐘35次以上。
病人Pa02下降至60 mm Hg以下或pH值小於7.25或PaC02增加8 mm Hg以上。
呼吸器脫離後呼吸困難 而Vital sign穩定病人的處理
拔管後, 咳痰能力指標在0~2者, 如痰量中至大量, 應施以氣管鏡抽痰每天1 至2次, 以減少拔管失敗率
拔管後, 咳痰能力指標在0~2者, 如痰量微量至中量, , 應考慮戴BiPAP
拔管後患者出現stridor, 如無呼吸窘迫且ABG可接受, 無緊急插管急迫性, 應先嘗試 Epinephrine 0.5ml + Half saline 4.5ml inh tid, Hydrocortisone 100mg q6h , BiPAP, 如果呼吸衰竭應Re-intubation, 如無使用禁忌可給與Hydrocortisone 100mg q6h四至五日, 並進行cuff leakage test
自拔Endo後Vital sign穩定病人的處理
拔管前FiO2已降至0.4以下, PEEP降至5以下, Mode已改為PSV 或SIMV+PS或T-Piece無呼吸窘迫且ABG可接受, 無緊急插管急迫性者, 應先嘗試自行呼吸
預估脫離呼吸器成功的條件
因素 條件
換氣因素
• 1. MIP＜-20cmH2O
• 2. PaCO2＜45mmHg 或 pH 7.35-7.45
• 3. Vd/Vt＜0.6
• 4. Vt＞5mL/kg
• 5. VC＞10mL/kg或2Vt
• 6. MVV＞2VE
• 7. RR＜25-30bpm
• 8. RSBI＜100bpm/L
氣合因素
• 1. PaCO2＞60mmHg（使用FiO2＜60%）
• 2. P(A-a DO2) ＜350mmHg（使用FiO2＜100%）
• 3. PaO2/PAO2＞0.15
• 4. PaO2/FiO2＞200
• 5. Qs/Qt＜20%
其他
• 1. 本身疾病控制中（感染、發燒、疼痛）
• 2. 良好的營養狀況，避免餵食過度
• 3. 電解質平衡（鉀、鈣、鎂、磷）
• 4. 足夠休息與心理準備度
• 5. 足夠的社會支持
註:
MIP 最大吸氣壓
VE 每分鐘換氣量
Vt 潮氣量
RSBI 快速呼吸指標
根據 Wiki
目前醫學界對「安樂死」並沒有統一的定義，不過在操作層面，主要可分為「主動安樂死」和「被動安樂死 / 臨終關懷」兩大類，前者是按病人要求，主動為病人結束生命（例如透過注射方式）；後者是按病人意願停止療程（例如除去病人的維生系統或讓病人停止服藥），使其自然死亡。
以荷蘭為例，目前荷蘭要執行安樂死，須出自病人意願，且有醫生證明病人正處於「不能減輕」和「不能忍受」的痛苦中，醫生和病人之間也得先達成共識，確認安樂死已經是他們的唯一選擇。
安樂死在許多國家引發了很大的爭議（例如美國的特麗·夏沃的案）。目前已立法容許安樂死的地方有荷蘭、比利時、德國、盧森堡、瑞士和美國的奧勒崗州、華盛頓州和蒙大拿州等地。
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