簡易膝蓋保健(請告訴親朋好友)

既無需吃藥, 又不用打針, 如能改善耗損的膝蓋, 增加使用年限, 何不試試看呢 ....  每天十分鐘就能保健您的膝蓋，很簡單，每天只要十分鐘就能保健您的膝蓋!!!

了某個年紀，膝蓋感覺到酸痛、靈活度不夠、卡卡的… 。其實，只要您感覺到身體上的部位有「存在」那就是不對，有問題啦!!!

大家可以仔細想想，年輕的時候會感覺到脖子、頸椎酸痛、脹麻嗎?

會感覺到腰酸背痛嗎？會感覺到行動時四肢無力嗎？會感覺肩膀、手肘酸痛嗎？答案是「不會的」。

那麼，為什麼會出現那麼多不舒服的癥狀呢？

簡單的說：「就是氣血不通、不活絡順暢、阻塞了！就像都市裡的下水道，使用久了淤塞了、不通了…」。

所以要保健膝蓋，就是要活絡這個部位的氣血… 。

每天只要十分鐘，就能保健您的膝蓋：

一、使用手掌拍打膝蓋的外側、內側各二分鐘。

(這樣子就可以活絡腳上外側的膽經、胃經、以及內側的脾經、肝經、腎經) 。

二、再來拍打後膝窩的部位二分鐘(活絡膀胱經) 。

三、再搓揉膝蓋二分鐘，最後…跪膝二分鐘。

貼心叮嚀：

一、一定要每天做，運動之前要先做，如果不方便做跪膝動作，那麼就拍打後膝窩四分鐘。

二、千萬千萬不要跑步…有了年紀，跑步是最傷害膝蓋、最無知的動作！可以改用→快走的活動。

三、登山活動可以參加，但是下坡時，一定要以整個腳板著地踩下的姿勢來走下坡路；千萬不能以腳尖先著地的踩下姿勢走下坡路段，這樣的走法，全身的重量經由腳尖全部卡在膝蓋上！也就是說：你是以膝蓋來支撐下坡時全身的重量。

大棟山

預估脫離呼吸器成功的條件

生命末期病人能否拔掉呼吸器，爭議多年，立法院審議安寧緩和條例修正草案，截至目前尚未通過增列病人家屬可簽署不施行心肺復甦術同意書，移除呼吸器。因此，強行拔掉呼吸器目前仍是法律不允許的行為。

台灣商務印書館發行，成和平醫師著作的《生死科學》〈從醫學看生死〉的一章，有一段文章說：

...... 請容我再度岔開話題，提供一個真實的案例給各位參考：


　　以前我在一家大醫院當實習醫師的時候，曾照顧一名重症病患，已確定來日無多。這名病患被裝上人工呼吸器很久了，一直拿不下來，因為一旦拿下來就會立刻呼吸停止，必死無疑。他的意識相當清楚，並沒有昏迷。每天早上，我和主治醫師都會去看他，但他總是表現極度恐懼的樣子，一直想拔去人工呼吸器。

　　過了好幾天之後，我在巡病房時去看他，他還是指著口中的呼吸器，表情痛苦。這次我不再安慰他，直接對他比手勢，意思就是：如果拔掉呼吸器，就會死翹翹（食指作蟲蠕動狀）。沒想到他瞪大了眼睛，連續快速點了幾次頭，然後靜待我回應！我轉頭望向他的家屬，結果得到的竟是無奈的回答：讓他走吧……

　　這事非同小可，我趕緊跑去告訴主治醫師，護士也立刻跟過來，形成一大群人圍著患者的場面。由於家屬的經濟不好，已無力支付住院費用（當時並無全民健保），且又遇上患者自願死亡的狀況，使得主治醫師陷入長考！

　　如果拔去呼吸器，無異於人工安樂死，這是法律所不允許的。即使家屬沒有異議，但萬一後悔的話，主治醫師是要上法院的。如果不拔呼吸器，眼看著患者一直痛苦下去，且使家屬生活陷入困境，在情理上又說不過去，於心何忍。

　　主治醫師是個非常聰明的人，居然想出一個奇怪的建議：由家屬拔掉呼吸器！而家屬居然也同意這項史無前例的建議（至少我沒聽過），於是護士拿出空針筒，把呼吸器的氣抽出（氣裝於一個小球內，以固定於氣管中），默默地等著家屬自己動手。

　　一位家屬面無表情地緩緩拔出呼吸器，只見患者呼出好長的最後一口氣，眼睛隨即閉了起來。我從未見過他如此平靜的面容！這時，依照習俗，家屬趕忙將他搬離出院，以使他的魂魄能回到自己的家中……

　　整件事情沒有任何但書或同意書，就在三方（醫方、家屬、患者）同意與默許下，完成了所謂人工安樂死。......


可見移除呼吸器一事非同小可，雖然多位立法委員提案，形同安樂死（希臘文：Ευθανασία，英語：Euthanasia，「eu」意「好」、「thanatos」衍生自死神塔那托斯），有「好的死亡」或「無痛苦的死亡」的含意，是一種給予患有不治之症的人以無痛楚、或更嚴謹而言「盡其量減小痛楚地」致死的行為或措施，一般用於在個別患者出現了無法醫治的長期顯性病症，因病情到了晚期或不治之症，對病人造成極大的負擔，不願再受病痛折磨而採取的了結生命的措施時，經過醫生和病人雙方同意後進行，以通過提前死亡的方式減輕痛苦。）的立法仍有爭議。

但是有大部分的狀況，成功地移除呼吸器卻是代表某段療程的大功告成。

茲介紹預估脫離呼吸器成功的條件。

嘗試人工呼吸器的脫離之前，必須對病患作一整體性的評估。

以下是吳月華治療師所整理的 "呼吸器脫離計劃"：


脫離呼吸器之評估

原來導致呼吸衰竭的原因是否已經消除?

呼吸器脫離之指標指標(W)?
病患的神智狀態是否清楚?
呼吸道的分泌物是否能夠咳出(S)?
病患的腹部是否脹氣影響橫膈呼吸運動, 有無Paradoxical movement (N)?
有無電解不平衡(A)、營養失衡(N), 貧血、發燒?
Endo Size(E)是否太小, 或Endo或呼吸道是否有阻塞(O)足以影響呼吸器脫離指標之判讀等
如評估不適合拔管應瞭解有那些可治療因子足以強化通氣能力並減少通氣需求(W)

WEANS NOW指標意義

W(weaning parameters)
E(endotracheal tube)
A(alkalosis)
N(neruromuscular, respiratory pattern)
S(secretions)
N(nutrition)
O(obstruction, eg wheezing)
W(wait)

最大吸氣壓力 (Peak inspiratory pressure; Pimax) ³ -25 (or -30) cm H20
潮氣容積(Vt) > 5 ml/kg
休息狀態每分通氣量(Resting minute ventilation; VE < 10 L/min)
給予100%氧氣時, P(A-a)02 < 300-350 mm Hg, Pa02/PA02 < 0.15, Fi02 £ 0.4(or 0.35)且Pa02/Fi02 > 200
靜態伸舒係數(static compliance) > 30 ml/cm H20
快淺呼吸指標(Index of rapid, shallow breathing, RSI) < 105 min/L

這些脫離指標, 無法百分之百地預估脫離呼吸器的成敗, 判讀時應配合臨床狀況及Endo Size

1.由醫師、醫師助理、呼吸治療師、護理人員於每週一上午、周三下午、周五上午一起查房討論病患病情、訂定病患脫離計劃。
2.經醫療團隊評估病患適合脫離者，依醫師建議採漸進式脫離方式
3.RCW病患每月定期測量一次脫離指標（RSBI、PIMAX、PEMAX）

脫離方式

1.T-P，30分至1小時/天，每次增加1小時，至12小時後2天，嘗試24小時脫離。
2.S+PS由RR10次每次降2次RR至4次，PS每次降2-3至6-10即改T-P1小時。

拔管前後, 咳痰能力評估

On stimulation (suction)

0. 沒有咳嗽反射
1. 微弱咳嗽反射
2. 清楚可見咳嗽反射

On command(口頭指示)

3. 僅約略可聽見氣流通過呼吸道, 但咳嗽反射微弱
4. 清楚可見咳嗽反應
5. 強烈咳嗽, 且可有效咳出痰液

拔管前, 咳痰能力指標在0~1者不可拔管, 應建議氣切
拔管後, 咳痰能力指標在0~3者, 如痰量中至大量, 應施以氣管鏡抽痰每天1 至2次, 以減少拔管失敗率

痰量評估

微量: 抽痰間隔可達4小時以上且CXR沒有各種程度塌陷
中量: 介於微量和大量痰液間
大量: CXR有各種程度因痰液造成之塌陷(discoid atelectasis to lobar collapse), 或每2小時至少要抽痰一次, 且抽痰後仍然有彌漫性痰音( diffuse rhonchi),

White Card Test: 測試者取一張綿紙置於Endo前1~2公分處, 令患者咳嗽3~4次, 如紙張上潮濕痰液, 代表可以有效咳出痰液, White Card Test即定義為陽性, 反之為陰性

其他觀察重點

神智狀態: Glasgow Coma Score £ 7者不可拔管, 應建議氣切
腹部是否脹氣影響橫膈呼吸運動, 有無Paradoxical movement?
拔管後有無Stridor? 是否伴隨呼吸窘迫?

觀察重點包括痰量多寡及咳痰能力對weaning outcome影響, 咳痰能力雖不佳但痰量少是否可拔管, 拔管後bronchoscopy加強抽痰對weaning outcome影響, 嘗試spontaneous breathing是否必要以及其他可能影響weaning outcome因素

停止嘗試脫離人工呼吸器的情況

意識改變, 煩躁不安, 全身冒汗, 臉色蒼白或發紺或使用呼吸輔助肌
收縮壓上升30 mm Hg或下降20 mm Hg以上, 或舒張壓改變10 mm Hg以上
心率每分鐘增加或降低20次以上
有嚴重的心律不整出現
呼吸次數增加至每分鐘35次以上。
病人Pa02下降至60 mm Hg以下或pH值小於7.25或PaC02增加8 mm Hg以上。

呼吸器脫離後呼吸困難 而Vital sign穩定病人的處理

拔管後, 咳痰能力指標在0~2者, 如痰量中至大量, 應施以氣管鏡抽痰每天1 至2次, 以減少拔管失敗率
拔管後, 咳痰能力指標在0~2者, 如痰量微量至中量, , 應考慮戴BiPAP
拔管後患者出現stridor, 如無呼吸窘迫且ABG可接受, 無緊急插管急迫性, 應先嘗試 Epinephrine 0.5ml + Half saline 4.5ml inh tid, Hydrocortisone 100mg q6h , BiPAP, 如果呼吸衰竭應Re-intubation, 如無使用禁忌可給與Hydrocortisone 100mg q6h四至五日, 並進行cuff leakage test

自拔Endo後Vital sign穩定病人的處理

拔管前FiO2已降至0.4以下, PEEP降至5以下, Mode已改為PSV 或SIMV+PS或T-Piece無呼吸窘迫且ABG可接受, 無緊急插管急迫性者, 應先嘗試自行呼吸



預估脫離呼吸器成功的條件

   因素                       條件

換氣因素

• 1. MIP＜-20cmH2O

• 2. PaCO2＜45mmHg 或 pH 7.35-7.45

• 3. Vd/Vt＜0.6

• 4. Vt＞5mL/kg

• 5. VC＞10mL/kg或2Vt

• 6. MVV＞2VE

• 7. RR＜25-30bpm

• 8. RSBI＜100bpm/L

氣合因素

• 1. PaCO2＞60mmHg（使用FiO2＜60%）

• 2. P(A-a DO2) ＜350mmHg（使用FiO2＜100%）

• 3. PaO2/PAO2＞0.15

• 4. PaO2/FiO2＞200

• 5. Qs/Qt＜20%

其他

 • 1. 本身疾病控制中（感染、發燒、疼痛）

• 2. 良好的營養狀況，避免餵食過度

• 3. 電解質平衡（鉀、鈣、鎂、磷）

• 4. 足夠休息與心理準備度

• 5. 足夠的社會支持

註:
MIP     最大吸氣壓
VE        每分鐘換氣量
Vt         潮氣量
RSBI    快速呼吸指標

根據 Wiki

目前醫學界對「安樂死」並沒有統一的定義，不過在操作層面，主要可分為「主動安樂死」和「被動安樂死 / 臨終關懷」兩大類，前者是按病人要求，主動為病人結束生命（例如透過注射方式）；後者是按病人意願停止療程（例如除去病人的維生系統或讓病人停止服藥），使其自然死亡。

以荷蘭為例，目前荷蘭要執行安樂死，須出自病人意願，且有醫生證明病人正處於「不能減輕」和「不能忍受」的痛苦中，醫生和病人之間也得先達成共識，確認安樂死已經是他們的唯一選擇。

安樂死在許多國家引發了很大的爭議（例如美國的特麗·夏沃的案）。目前已立法容許安樂死的地方有荷蘭、比利時、德國、盧森堡、瑞士和美國的奧勒崗州、華盛頓州和蒙大拿州等地。

呼吸器使用法

呼吸（breathing）一般是指利用肺部吸入與呼出空氣的的過程。氣體交換也稱為呼吸，是指人和高等動物的機體同外界環境進行氣體（主要為氧和二氧化碳）交換的整個過程。

健康成年人安靜時每分鐘約16至18次，而小童每分鐘約20至30次，每次吸入和呼出氣體約各為500毫升。人在不同條件下其呼吸型式亦不同。以肋骨運動為主稱為「胸式呼吸」，以膈和腹壁肌運動為主稱為「腹式呼吸」。

呼吸的狀態及種類


• Eupnea - 安靜平常的呼吸，在正常情況下動物的自律神經系統所做的正常反應。

• Apnea - 短暫的中止呼吸。

• Dyspnea - 困難、費力的呼吸。

• Tachypnea - 快速呼吸。

• Diaphragmatic breathing - 當呼吸時隔膜所做的異常擴張。

• Costal breathing - 呼吸時只有肋骨在動，胸口痛的時候人或動物適應性所做的動作。


「呼吸器」，「葉克膜」（ECMO -- Extracorporeal Membrane Oxygenator，「體外膜氧合」，亦即「體外維生系統」）與洗腎機都是重要的醫療資源。

以下特錄「呼吸器」之使用

一、目的：


（一）建立人工氣道，維持呼吸道通暢。

（二）維持正常的肺部功能及足夠通氣量。

（三）減少病人維持正常呼吸功能所做的功，降低心臟負荷。

（四）術後麻醉恢復期的換氣支持。

（五）利用「幫浦-膜」(piston-disphgram)裝置產生震盪，以超乎生理的呼吸速率將極小的潮氣量傳至肺部，達成氣體交換的換氣方式。

二、設備：

1.呼吸器.................................................................................. 1 台

2.呼吸管路.............................................................................. 1 組

3.進氣端過濾器 （Filter）..................................................... 1 個

4.加熱潮濕器........................................................................... 1 組

5.過濾濾紙............................................................................... 1 張

6.蒸餾水................................................................................... 1 瓶

7.Test Lung. ............................................................................. 1 個

8.人工鼻（若使用人工鼻則4~6 省略）................................. 視需要

9.幫浦(Piston)…………………………………………….......... 1 個

三、步驟／要點：

步驟要 點

(一)洗手。

(二)準備用物並帶至病人單位。

1.將呼吸器管路及相關配備安裝妥當。管路與任何接頭之間需接緊，以免漏氣。

2.將加熱潮溼器上下蓋接緊，加入蒸餾水至給水上限。若漏水則取下重新組裝。

3.調整加溫器。一般溫度控制在32~34℃。

4.將呼吸器機器上之氧氣、空氣插頭接於中央系統的氧氣及空氣出口插座上，並將呼吸器電源線接上緊急電源插座。

5.接病人人工氣道端的呼吸器管路，接上Test Lung。用以測試呼吸器供氣馬達功能及檢視呼吸管路有無漏氣情形。

6.打開電源並與測試。電源啟動後，呼吸器可自動測試功能，正常後才能接上病人的氣管內管或氣切套管。

(三)準備病人：

1.核對病人並向病人或家屬解釋。以核對床頭卡、手圈或適當稱呼病人全名，至少兩種以上辨識方式確認病患。

2.圍床簾或關上病房門。提供病人隱蔽的環境。

3.檢查氣管內管或氣切套管的氣囊壓力值及插入部位之正確性，並固定妥當。

(1)氣囊壓力正常值應維持在15-25cmH2O。

(2)視需要適當約束病患或依醫囑給予鎮靜劑，預防病人自拔氣管內管或氣切套管。

(四)視病人情況依醫囑調整呼吸器設定。

1.選擇呼吸器的模式和流量波形。

(1)輔助控制型模式(Assist Control Mode)：危急病人或病情不穩定時使用，由呼吸器打出氣流來協助病患換氣。

(2)壓力控制型通氣模式(Pressure Control Mode)：適用於呼吸道壓力高、肺部順應性差之病人。

(3)同步間歇強迫換氣(Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation, SIMV)：常與吸氣壓力支持通氣模式併用，以減少吸氣阻力，設定呼吸速率為4-6 次/分。

(4)吸氣壓力支持通氣模式(Pressure Support)：病人需有足夠之吸氣驅動力，以啟動呼吸器之吸氣期氣流瓣閥，目標在維持自行呼吸的潮氣容積大於300ml，呼吸速率在25 次/min 以下，設定值在10-25 cmH2O。

(5)持續正壓呼吸(Continuous Positive Airway Pressure；CPAP)：以輕微的正壓輸送空氣到肺部，使得病人無須額外作功即可吸入較多的空氣。也可幫助呼吸道的暢通，避免夜間因睡眠呼吸暫停而塌陷。使用持續正壓呼吸器，病人可自行呼吸。

(6)高頻振盪式呼吸器(High Frequency Oscillatory Ventilation；HFOV)：以較高的頻率輸送較少量的空氣，可減少壓力傷害的危險或因肺部壓力快速變化而造成的損傷。適用於新生兒IMV 使用順應性差或呼吸中重度窘迫症候群。

2.呼吸器設定原則：

(1) 氧氣濃度(FiO2) 可提供21%~100%的FiO2，待病情穩定時依醫囑逐漸調氧氣濃度降至50%以下，以避免病人發生氧氣中毒。

(2)潮氣容積(Tidal Volume, VT)：設定每次定量之機械式通氣容積。視病人情況設定，範圍為10-15ml/kg。

(3)呼吸次數(Breath Rate)：設定呼吸器每分鐘輔助病患之通氣次數。視病人情況設定。

(4)供氧流量速率(Flow Rate)：設定在吸氣期供氧的速度。一般設定在40-70L/min，數值增加會減少吸氣時間及延長吐氣時間。兒科依體重調整範圍：5~45L/min。

(5)吐氣末端正壓(Positive End Expiratory Pressure, PEEP)：設定呼吸器管路中之基線壓力。生理性PEEP 為3~5cmH2O，使肺泡得以在吐氣末與吸氣前維持一定正壓，防止肺泡塌陷。

(6)敏感度(Sensitivity)：設定病患引動呼吸器之靈敏度。適當設定範圍-1~ -2cmH2O。

(7)尖峰吸氣壓力(Peak Inspiratory Pressure；PIP)：設定吸氣最大壓力。適用設定範圍15~20cmH2O 以胸部起伏的力道來調整PIP。

(8)設定HFO Mode：

Ⅰ.平均呼吸道壓力(Mean Airway Pressure；MAP)：維持呼吸道壓力調整範圍：3~30cmH2O。一般比IMV 高2~3cmH2O。

Ⅱ.輸出容積(stroke volume)： 以頭不振動為原則。每公斤5~10ml。依病人胸部之振動及病人之PaCO2 來調整，或調整振幅(amplitude)，直到胸部振動明顯後，以PaCO2 來調整。

Ⅲ.頻率(frequency)：設定呼吸器振幅次數。適當設定範圍13~15HZ，1HZ=60 次/min，越小的嬰兒設定次數越大。

(五)適當調整呼吸器之警報設定：

1.最大壓力限制(High Pressure Limit)：設定呼吸管路之最大許可壓力。適當設定範圍依病人最高氣道壓力值增加(10-15) cmH2O，不可超過50 cmH2O。一般發生原因咳嗽、痰多、管路折到。

2.最低壓力限制(Low pressure limit)：設定呼吸管路之最低壓力。低於PIP5~10cmH2O。一般發生原因為管路漏氣、管路分開、胸管氣漏。

3.吸氣壓力過低(Low Peak pressure)：在機械式輔助通氣型式下，吸氣期之氣道壓力低於此設定值時則發出警報。一般發生原因多為管路漏氣、滑脫，或設定值過高。

4.吐氣末端正壓過低(Low PEEP/CPAP pressure)：當呼吸管路之壓力持續 5 秒低於此設定值時則發出警報。適當設定範圍，依病人吐氣末端正壓值減 2-4 cmH2O 。

5.每分鐘最低換氣量(Low Minute Volume)：每分鐘機械式與自發性呼吸換氣量總和低於此值時，則發出警報聲。適當設定範圍依病人每分鐘實際換氣量加減各20%或4-5 L/min。

6.呼吸速率過高(High Breath Rate)：每分鐘機械式與自發性呼吸頻率總和超過此值時，則發出警報聲。

7.停止呼吸時間(Apnea Interval)：若於設定時間內偵測出呼吸動作時，則發出警報。適當設定範圍為15-20 秒，不超過30 秒。

8.支撐式呼吸頻率(Back Up Breath Rate)：設定Apnea 通氣次數。此設定值不能低於每分鐘呼吸次數。

(六)病人使用呼吸器期間之注意事項： 見呼吸系統-參-4~1 呼吸衰竭病患護理常規

1.病人的監測：

(1)每二小時及需要時監測生命徵象變化

(2)觀察病人的呼吸動作是否與呼吸器配合。

若出現與呼吸器無法配合時：

向病人解釋使用呼吸器的原因並予心理支持。

依醫囑調整呼吸器設定。

依醫囑給予鎮定劑或肌肉鬆弛劑。

(3)每班及需要時評估呼吸音變化，並觀察有無氣胸情形。

(4)每二小時及需要時檢查及記錄呼吸器的面板設定。

(5) 每二小時及需要時監測皮膚血循及四肢末稍之氧合情形。

(6)依醫囑監測動脈血液氣體分析或血氧監測器之SpO2 的變化。

(7)減輕插管造成的不舒適

2.呼吸器脫離準備

(1) 評估各系統的功能。

(2) 脫離呼吸器的指標。

(3) 心理上的支持。

(七)整理病人單位及用物。依垃圾分類原則處理用物。

(八)洗手。

(九)記錄。記錄中應完整呈現病人使用呼吸器的模式及各設定功能、病人帶動呼吸器的情形，對於處於脫離呼吸器階段的病患，隨時評估有無脫離失敗或不適之主訴。



參考資料：

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Medicine & Rehabilitation. 85(1), 24-30.

Nieman, G. (2006). Can ventilator mode reduce ventilator-induced lung injury? Critical

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