2008年3月18日 星期二

協助癌末病患善終

聽聞了陳永泰醫師說有關醫學倫理的課題,他說協助病患善終應遵守﹕

尊重自主、公平正義、  不傷害 等原則,也就是做到 無瞋、無惱、無傷

此外,我特地節錄了焦淑嫻小姐記錄整理的一篇文章如下﹕

二十世紀的醫學有著長足的進步,許多在以往被視為不治之症的疾病,在過去的一百年都獲得了有效的治療方式。但是,人類的力量卻好像始終無法與老天爺的控制相抗衡,舊的疾病得到解決了,新的疾病又應運而生, 並且更加令人們束手無策。其中,癌症與愛滋病便是帶給人最大困擾的兩大「世紀之病」。  

雖然我們期待在新的世紀,癌症與愛滋病能發明出有效的治療方式,但是,在目前我們仍然不得不屈服於它的擺布,而無法加以克服。在這兩種疾病中,癌症對於一般人的影響層面更大,並且對人類造成的危害威力更加巨大。

癌症末期的病人常見症狀  

癌症的形成原因是細胞不受控制地不斷複製。由於這些複製的細胞在還沒有完全成熟時,便一直複製,因此會讓強壯的細胞逐漸失去作用,而對人體產生破壞性。癌症的種類端視這些不成熟的細胞形成的部分而定,不同的癌症,其生長的速度也不同;同時不同癌症,轉移的機率也不一定。通常來說,肝癌、肺癌、乳癌等癌症的轉移速度較快。
癌症末期的症狀則與癌細胞轉移到哪裡有關,一旦病人進入癌症末期,則等於宣告他距離往生之路已經不遠。在為癌症末期的病人進行安寧療護時,若能對於癌末病人所會出現的常見症狀做一番清楚的認識,那麼便能積極改善癌症末期患者的症狀,並改善其生活品質,協助病人善終。

癌症末期病人常見的症狀 

     疼痛﹕包括臟器或軟組織疼痛、骨頭痛、神經痛等。安寧療護者必須了解病人疼痛的形態、程度、發生的時間,再針對不同的疼痛,有不同的處理方式,例如,如果病人可以吞食、翻身或下床走路,則使用止痛藥劑﹙分為口服、皮下、靜脈、脊椎注射、肛門塞劑、舌下放置等種類﹚時,便不需要太多的劑量。

食慾不振﹕民以食為天,中國人總認為能吃就是褔,但是癌症末期的病人,卻常常有吃不下的情況產生,這個時候若勉強病人多吃東西,反而會產生負面的作用,甚至有時吃得愈多,反而讓癌細胞繁殖得愈快也說不定。因此,安寧療護者必須讓病患家屬了解,吃得多不代表患者一定會活得比較久,而患者臥床休息時,每天需要的熱量僅在1500卡左右;至於患者若真的吃不下,則不妨改變食物的味道、大小、擺飾或香味,要是患者還是吃不下時,才需要使用胃管、點滴。

便秘﹕若癌末病人產生排泄不良的便祕狀況時,則可能會產生新的問題,例如,食慾差、腹絞痛、腹瀉、尿液滯留、意識不清等。此外,安寧療護者也須注意患者肛門口是否有糞便,若是患者因為沒有力氣而無法排便,則必須協助其排出糞便。

惡心、嘔吐﹕了解患者最近因為實行什麼治療﹙藥物、化療、放射線治療﹚而導致此症狀。另外亦須觀察患者是否因惡心、嘔吐導致頭痛、腹痛、胃酸逆流、口渴、小便痛、便秘、咳嗽等症狀,如有必要,則需要特別安撫患者的焦慮。

﹕在病患喘氣之時,除給予口服、吸入性藥物、氧氣等藥物治療之外,也可給予其放鬆治療﹙如聆聽音樂、佛號等﹚,或是給予腹式呼吸及圓唇吐氣等呼吸訓練,並協助其坐直,以風扇吹拂之。

失眠﹕安寧療護者應評估患者的睡眠情形,例如﹕半夜是否被打擾、幾點上床、幾點入睡、是否已經服用安眠藥、起床幾次、白天是否打盹、是否作夢等。

淋巴水腫﹕成因為皮下組織因為淋巴循環受損造成,其症狀為肢體逐漸水腫、皮膚變硬,故安寧療護者應給予患者按摩、運動,並塗抹潤膚的藥物,必要時,給予患者類固醇、利尿劑等藥物。

焦慮﹕當病患因病情惡化而焦慮不安時,安寧療護者必須協助患者改變對問題的想法,並適度地傾聽與支持。在傾聽患者的煩惱時,安寧療護者不必給予自我的意見,只須附和患者的說法,使其產生同理心,感覺到這個世界上有人能夠給予其關懷與肯定。  意識不清﹕當癌細胞轉移到腦部時,病患便會產生意識不清的狀況,此時,安寧療護者應該立刻使病患鎮靜下來,並找來熟識的家人相伴,使其不要做出傷害自己的行為。

憂鬱﹕癌症末期的病患常常會因為憂鬱,自覺無用而產生自殺的念頭,此時,安寧療護者要讓患者先肯定自我的價值,並給予心理治療,必要時﹙如患者產生幻覺﹚,必須將其轉介給精神醫師。

善終的條件

根據 Elizabeth Lee 對於善終條件的定義為自知死之將至,並且有勇氣面對死亡,及能有條不紊地安排後事,然後從容地向親友們道別,最後安詳地面對餘生。

另一方面,台大緩和病房定義善終的條件則為了解自己死之將至,對過去的生活給予肯定,並心平氣和地接受死亡的事實,同時也對身體照顧與症狀控制滿意,再來交代安排完畢後事,情緒穩定、焦慮與憂鬱獲能緩解,自主性獲得尊重,完成與親友的溝通告別,在心願達成的情況下面對死亡。

......

當癌症末期的病人,一步步地走向生命的盡頭,安寧療護者必須完整了解病人的瀕死症狀,才能在病人生命即將結束前,給予正確的處理,以使其達成善終的境界;同時,也可以讓家屬及時趕到,使病患可以交代後事,或是表達想回家的心願,並與家人溝通確定不實行心肺復甦術,以減輕病患的痛苦

以下所描述的就是兩種醫學上的瀕死症狀

   意識變化﹕首先在躁動狀態時,可以用藥物控制,此時,病患聽覺尚未完全喪失,所以家屬可以在病床旁對病人說話,表達其對病人的愛,請他放心往生,或是在旁助念佛號,幫助病人心靈平靜,最後便會進入意識不清的狀態。

生理變化﹕皮膚會出現濕冷、紫斑、發紫、面灰、泠汗的狀態。在眼睛方面,眼神呆滯、光反射消失、鞏膜水腫。在呼吸方面,喘、呼氣變長,呼吸不規則,呼吸發出嘎嘎聲。在消化系統方面,會出現惡心、嘔吐,吞嚥困難,口乾的狀況。在泌尿系統方面,有失禁、無法解尿的困擾。在循環系統方面,則會血壓下降,脈搏不規則。

瀕臨死亡症狀的處理

在發現病患出現瀕死症狀時,安寧療護者在調整藥物方面,必須停止抗生素、降血糖藥、瀉藥等不需要的藥物,而保留止痛藥、止吐藥、抗癲癇藥、皮下、靜脈或肛門給藥等藥物。
至於在減輕疼痛方面,臨終前四十八小時內,48%增加,12%不變,39%減少止痛藥劑量;並且緩慢移動病患、減少搬運患者,同時由表情、呻吟、翻身時的變化來判斷意識不清的患者是否疼痛。

此外,當病患缺水時,必須先告知家屬補充過多水分的缺點,再幫助患者吸少量液體,以碎冰塊、檸檬汁、鳳梨汁、無酒精漱口水為病患潤唇,或是為其塗抹凡士林。此外,每天須補充1.5公升以下的水分;而若是需要注射生理食鹽水時,找不到血管,可改以大腿皮下注射之。

若是呼吸出現嘎嘎聲,則安寧療護者須協助患者側睡、注射藥物、吸入藥物,或為患者試抽一次痰,此時,若是患者沒有痰,就不需要再抽,以免增加患者的痛苦。

最後,若是患者已經出現叫不醒,或是說些聽不懂的話的情況時,則安寧療護者應立刻檢查其是否有糞便阻塞、膀胱過脹、痛、喘、皮膚不適、藥物、感染、血糖等原因所造成,若是沒有其他原因造成,則可確定其即將往生。此時,除了向家人解釋狀況,使其有所準備之外,同時,也可以播放佛號、聖樂或輕音樂,來鎮定病患的情緒。

另外,安寧療護者亦須切記不可為瀕死病患補充點滴,以免增加病患呼吸道分泌物、尿量,及增加其肋膜積水、腹水量,並且會因此不易找到血管扎針。同時,注射點滴也會改善患者的意識狀況,使其察覺更多的痛苦,及增加未來屍體處理的困難性。

在病患瀕死前,安寧療護者也須成為支持家屬的力量,除了告知家屬病患瀕死前所可能出現的症狀,並教導家屬如何與病患相處、照顧病患,及尊重病患的決定,指導後事之外,同時,也須與家屬溝通如何處理親友來探病時,與病患交談的方式,以免病患因為不了解狀況的親友的言語而造成傷害。

安寧緩和醫療條例

在癌症末期病患瀕死時,醫生所要做的是,在疾病惡化至醫療無法治癒病情,且病程已進展至死亡且不可避免時,與家屬溝通如何才能合法不執行心肺復甦術,以減輕病患的痛苦。此時,醫師可以讓病患簽署「不施立心肺復甦術意願書」﹙若病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,則由最近之直系親屬簽署﹚,而醫師須在「不施立心肺復甦術意願書」上記載與疾病相關診斷、治療經過及當時病況,以確定意願書具有法律效力。此外,醫師亦可在病患意識清楚時,協調病患簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」及「預立醫療委任代理人委託書」,以使全程的醫療過程更加順利。

以上敬請參考。

2008年3月7日 星期五

從容面對生命的最終

先有"界"(空間),然後才有"世"(時間),世界人類如果永遠不死,則無法推知何時有生。既然,生命現象是"生滅法","如何從容面對生命的最終"是重要課題。


◎下文節錄自楊倩蓉小姐的撰文

全台只有百分之十五的醫護人員對安寧療護有正確的認知,而不到十分之一的癌症患者,能受到安寧療護的照顧。安寧療護的不足,以及對於臨終關懷的漠視,正顯示國內一般民眾缺乏對死亡教育的認知及準備。


#之一 一位癌末家屬的心聲


躺在冰冷病床上五十多天無法安眠的父親,在轉入心蓮病房的第一天就打起呼來。直到父親被證實為癌末病人的第六週,陳耀文才在一個偶然的機會裏,了解什麼是「臨終關懷」。面對父親必然要走的事實,陳耀文的心情相當惶恐,看著在台北住院長達五十天的父親,沒有一天能睡上好覺,他更深刻了解到病人的辛苦。而長期照顧父親,早已疲憊不堪的他,則像一隻受驚的免子,因為病人一點風吹草動,都有可能成為下一分鐘的天人永隔。

「沒有人可以跟你分擔這種壓抑的心情,特別是對於死亡的恐懼。」提起雙親的過世,陳耀文心頭仍有著陰影。「母親是在一所醫院的加護病房往生的,她死的時候,床單並不是白色的,因為經過多次急救,包括插管、電擊等,現場已慘不忍睹,如活生生的人間地獄。」母親過世的記憶猶新,死亡的陰影再度籠罩著他與父親。

雖說醫護人員只將病情告訴他,而隱瞞了父親,但是老人家活到這樣的歲數,心裏十分清楚。從來沒有經歷過的疼痛、家人哀傷的神情,加上從什麼都被禁食,到最後只要他有胃口都讓他吃的轉變。「父親猜想:一定是得了重病,才會如此。」隨著疼痛增劇,止痛針劑量愈高,醫護人員與家屬都深怕病人會上癮,只好偶爾以營養針代替,但是能否止痛,病人心裏最清楚,特別是痛到昏迷的時候,情緒的波動自四面八方散播開來,對於家屬也是難以抹滅的不愉快記憶。眼看著父親愈來愈痛苦,所得到的關注卻愈來愈少。


早上八點到下午五點各一次的巡房,醫護群旋風式地走入,卻又在不到一分鐘的時間離開,更形成了陳耀文與他父親巨大的恐慌;畢竟對家屬而言,無不希望即使病人的生命到了最後,也能舒服地度過。

「但是我們在醫院住了五十天之久,卻沒有一位醫護人員給我訊息,早點告訴我癌症病人有另一種照護方式,願不願意試試看!」

※父親希望找一個附設廚房的病房,以便煮些適合胃口的飲食,於是陳耀文跑遍全省,只為尋求一個能達成父親願望的醫院。當獲知有安寧療護的訊息後,他只能用「捶心肝」來形容當時內心的激動與自責──因為即使他日夜陪伴在父親身邊,能做的不僅十分有限,而且錯誤的居多,如果及早知道安寧療護這項訊息,也就不必虛擲這麼多光陰。

看到了臨終關懷的描述,陳耀文領悟到:癌末病人並不是到了一個必須「等待」死亡的階段,如果病人與家屬都能在心靈上獲得適當的輔導,他們將有更充裕的時間去「面對」生命中僅有的每一刻。進一步參觀多家醫院的安寧病房設施,同時也廣泛蒐集有關安寧療護的資訊後,陳耀文深深感到一般民眾缺乏對死亡教育的認知,以致在真正面對死亡時,顯得措手不及,甚至不知道該透過什麼管道尋求幫助。如果不是因為自己面臨親人的死亡,可能同一般人一樣,理所當然地認為所有的事情都不會改變,而忽略了下一分鐘無常的到來。

走訪的過程中,根據統計資料,他發現全台灣只有百分之十五的醫護人員對安寧療護有正確的認知;而根據衛生署統計,去年有三萬人死於癌症,但截至目前為止,全省只有十三家醫院設有安寧病房、二十六家醫院附設安寧居家照護,總共也只能照顧到兩、三千位癌末病人──這個不到十分之一的數字顯示:有將近兩萬七千個家庭的病人與家屬,無法在安寧療護的照顧下,走過這段艱辛的過程。

參觀過慈濟醫院的心蓮病房,對舒適的設備與醫護人員的親切,留下深刻印象,陳耀文決定為父親轉院到花蓮來。在決定轉院時,那家醫院的主治醫師勸他說:「幹嘛轉院呢?安寧病房可以做的事我們也可以做,甚至做的比他們還積極。」回憶那一段,陳耀文說:「我反問他什麼是安寧醫護?他也答不上來。連主治醫師也不相信怎麼會有既讓病人止痛,又可以讓他們保持清醒的地方!」

※去年七月,將父親轉入慈濟醫院心蓮病房的第一天,陳耀文下午就見到父親打起呼來了,這對於過去五十多天來一直沒睡好覺的父親而言,是難得的幸福。以前,告知醫護人員父親的腳水腫不舒服,從未獲得處理;來到心蓮病房第一天,護理人員便按摩他的腳,用超音波洗澡機為他洗了一個舒服的澡後,父親立刻打起盹來。由於醫護人員無微不至的照護,使陳耀文長期疲憊的壓抑,獲得適當的紓解,一句「你好好地在家屬休息室安心睡個覺,我們可以輪班、增加人手,一有什麼狀況再立即通知你。」就是最好的支持。「給往生者一個祝福與祈禱,比你在一邊傷心難過要好得多。」

面對「死亡」並非易事,陳耀文覺得,心蓮病房志工提供「在無常中轉換」的思考角度很美,所以他試著與父親坦誠面對病情,甚至溝通大體捐贈的觀念。第五天,父親的心篤定大半;第七天,安詳往生。在這短暫期間,陳耀文看到心蓮病房所給予病人的臨終照護,也特別注意到志工所擔任的補位角色;像推著病人到空中花園曬太陽,隨時隨地滿足家屬的要求,那怕只是一個小小的動作。又如他因為自台北下來,倉促間未及替父親準備壽衣,透過志工才一一解決。

「如果連醫護人員對安寧療護都沒有正確的認識,對於末期病人與家屬無論如何都幫不上忙!」陳耀文說,有鑑於父親的例子,他希望能夠協助安寧療護觀念的推廣,讓大家知道所謂安寧療護並不是等死的、消極的;而是積極鼓勵病人從容面對生命的最後一段日子,同時也讓生者懂得把握當下,即使無常在下一刻來臨,也不會驚慌失措。

#之二 死亡教育


安寧療護的意義不僅止於生命快抵終點的病患與家屬;它所強調的,也是一種死亡教育。慈濟醫院心蓮病房已正式邁入第三年了!透過定期舉辦演講、專業訓練課程、積極培養志工、出書等,心蓮病房期將安寧療護的訊息傳達得更久遠。

「一般來說,如果醫師有兩個病人,一個在吐血,一個是癌末的疼痛,多半醫師會先去救吐血的人。癌症病人雖然也是性命一條,但因為無法經由治療而痊癒,所以容易被醫療體系忽略。」心蓮病房許禮安醫師表示,醫療體系對於安寧療護缺乏重視,或許可以解釋為何陳耀文的父親在住院期間所獲得的關注愈來愈少。住院醫療體系的人員普遍認為,把病人的病治好,挽救病人的生命才有成就感,面對癌末這類現代科技尚無法治癒的病患,醫師通常束手無策。

此外,安寧療護在國內並未正式納入專科領域來研究,只是被視為醫療行為的另一種參考方案,就是全世界也只有英國列為專業的研究領域。因此,許多醫師不了解什麼是安寧療護,更不將其視為專業的重要訊息,這也是到目前尚有許多醫護人員對於安寧療護一問三不知的原因。「如果我們把治病與救命視為醫師成就的話,安寧療護等於是毫無成就,因為這裏每個病人到最後都會面臨死亡。」

不遺餘力推廣安寧療護的許醫師說:「我再怎麼厲害也不能變成上帝,讓這些癌末患者起死回生;所能做的就是補救的工作,讓殘局收拾得更好,也就是積極地陪伴。」至於為什麼要針對癌末病人去做臨終關懷?許醫師說:「主要是這些癌末病人的痛苦較多,又是多數醫療體系所遺棄的病人,更需要為死亡做積極地準備。只不過在醫療體系內所做的臨終關懷有限,最終的目的還是希望加強教育與媒體宣導,著手培養社會觀念,讓癌末病人即使在家中,也能獲得良好的臨終照護。」「我面臨的雖是病人的死亡,卻常當成是自己的。」

許禮安醫師認為,病人就是他學習死亡教育最好的老師。此外,一般民眾對於安寧療護缺乏認識,除非事到臨頭,很難去吸引他們的注意;其實這也是國內大環境所必須正視的問題,因為安寧療護的意義不僅止於生命快抵終點的病患與家屬,它所強調的也是一種死亡教育

並不是只有病人才會死亡,每一個人都有可能變成病人,加以頻繁不止的天災人禍不斷發生,常常一場災難下來,死亡的不是病人,而是來不及準備的一般民眾。因此,真正要面對死亡的應該是一般大眾,應隨時做好步向往生的心理準備;更積極的意義則是:好好珍惜並善用安寧療護。